Anamneseformular – Freimuth Gorter - Heilpraktiker, Pohltherapie®

Krankenversicherung

gesetzlich versichert gesetzlich versichert + Zusatzversicherung privat versichert privat versichert + Beilhilfe

2. Beschwerden

Schmerzen (wo genau)

Was lindert die Symptome?

Was verstärkt die Symptome?

Seit wann haben Sie diese Beschwerden?

Wie kamen die Beschwerden?

plötzlich langsam schleichend

3. Wichtige Informationen

Wurden Sie gegen COVID-19 geimpft?

ja nein

Haben Sie eine Blutgerinnungsstörung (sog. Bluterkrankheit)?

ja nein

Haben Sie einen Herzschrittmacher / Defibrillator?

ja nein

Haben Sie eine Insulinpumpe?

ja nein

Sind Sie Epileptiker?

ja nein

4. Medikamente

Nehmen Sie Blutgerinnungshemmer ein (z.B. Markumar, ASS)?

ja nein

Nehmen Sie Blutdrucksenker ein?

ja nein

Nehmen Sie Cholesterinsenker ein?

ja nein

Nehmen Sie NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika) ein?

ja nein

Nehmen Sie Kortioide (kortisonhaltige Medikamente) ein?

ja nein

Nehmen Sie Hormonpräparate ein?

ja nein

Nehmen Sie Psychopharmaka ein?

ja nein

5. Wirbelsäule

Halswirbelsäule (HWS)

Haben Sie bei folgenden Kopfbewegungen Schmerzen im Nacken:

Kopf nach vorne runter, wo schmerzt es dabei genau?

Kopf nach oben hinten, wo schmerzt es dabei genau?

Kopfdrehung nach links, wo schmerzt es dabei genau?

Kopfdrehung nach rechts, wo schmerzt es dabei genau?

BWS / Mittlerer Rücken, wo schmerzt es genau?

LWS / Unterer Rücken, wo schmerzt es genau?

6. Schwindel

Schwindel (Art, Häufigkeit)

7. Kopfschmerzen

Haben Sie Kopfschmerzen?

Wenn ja, wo genau, wie häufig und welche Art von Schmerz (stechend, dumpf, Druck, ziehend)

Kieferspannung, Zähneknirschen

9. Nur für Frauen

Starke Regelschmerzen

Befinden Sie sich in einer Schwangerschaft?

ja nein

10. Trauma

Stressbelastungen (auch früher)

Gibt es besondere psychische Belastungen?

11. Atmung

Wie ist Ihre Atmung? Leicht und tief oder eher flach, evtl. anstrengend? Kommen Sie schnell aus der Puste?

Können Sie leicht und tief in den Bauch atmen?

Können Sie leicht und tief in den Brustkorb atmen?

12. Schlaf

Schlafen Sie tief, unruhig, wachen Sie häufig auf, gibt es Einschlafstörungen?

13. Bindegewebe und Faszien

Haben Sie das Gefühl von Verklebungen im Bindegewebe?

ja nein

Haben Sie besonders starke Schmerzen, wenn Sie mit Faszienrollen arbeiten?

ja nein

Haben Sie nach körperlichen Anstrengungen (z.B. Gartenarbeit, Sport, usw.) Muskelschmerzen?

ja nein

14. Sport / Bewegung

Sportarten, Bewegung

15. Bisherige Therapien

Bisherige Therapien und Therapieerfolge

Bestätigung / Einwilligung

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner freiwillig gemachten Angaben und gestatte der Praxis Freimuth Gorter, im Rahmen der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) meine Daten in meiner Patientenakte zu hinterlegen. Diese Angaben sind ausschließlich für den internen Gebrauch meiner Behandlung vorgesehen.

Anamnesebogen

1. Persönliche Angaben

2. Beschwerden

3. Wichtige Informationen

4. Medikamente

5. Wirbelsäule

Halswirbelsäule (HWS)

6. Schwindel

7. Kopfschmerzen

8. Kiefer

9. Nur für Frauen

10. Trauma

11. Atmung

12. Schlaf

13. Bindegewebe und Faszien

14. Sport / Bewegung

15. Bisherige Therapien