Anamnesebogen (Online-Formular)

Anamnesebogen

Sie haben hier die Möglichkeit, den Anamnesebogen auszufüllen und uns direkt zu übermitteln.
Zu Ihrer Sicherheit: Die Übermittlung des Formulars erfolgt SSL-verschlüsselt, eine Weitergabe an Dritte erfolgt selbstverständlich nicht!

1. Persönliche Angaben

2. Beschwerden

3. Wichtige Informationen

4. Medikamente

5. Wirbelsäule

Halswirbelsäule (HWS)

Haben Sie bei folgenden Kopfbewegungen Schmerzen im Nacken:

6. Schwindel

7. Kopfschmerzen

Wenn ja, wo genau, wie häufig und welche Art von Schmerz (stechend, dumpf, Druck, ziehend)

8. Kiefer

9. Nur für Frauen

10. Trauma

11. Atmung

12. Schlaf

13. Bindegewebe und Faszien

14. Sport / Bewegung

15. Bisherige Therapien

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner freiwillig gemachten Angaben und gestatte der Praxis Freimuth Gorter, im Rahmen der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) meine Daten in meiner Patientenakte zu hinterlegen. Diese Angaben sind ausschließlich für den internen Gebrauch meiner Behandlung vorgesehen.

 

Informationen & Links

Anamneseformular [Online-Formular]
Übungsvideos

Pohltherapie

Pohltherapie® (Sensomotorische Körpertherapie nach Dr. Pohl® 

Jameda

Heilpraktiker
in Köln auf jameda

Adresse Köln (Hauptpraxis)

Freimuth Gorter
Praxis für Sensomotorische Körpertherapie / Pohltherapie®
Longericher Hauptstraße 45
50739 Köln-Longerich

Die Praxis befindet sich im 2. Obergeschoss ohne Aufzug.
Wenn Sie als Patient keine Treppen steigen können, dann bitte Termine bei anderen Kolleg(inn)en vereinbaren!

Da wir während laufender Behandlungen nicht ans Telefon gehen können möchten wir Sie bitten, ausschließlich das Kontaktformular zu nutzen:

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Adresse Essen

Freimuth Gorter
Praxis für Sensomotorische Körpertherapie / Pohltherapie®
Wiesbadener Straße 46
45145Essen

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